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Plano de Saúde Coletivo e a Abusividade da Cláusula de Reajuste com base na Sinistralidade

Plano de Saúde Coletivo e a Abusividade da Cláusula de Reajuste com base na Sinistralidade

Postado em: 29/06/2017 às 10:00

Autor: Thiago A. Barbanti e Rafael Ramos

Sabe-se que os planos de saúde na forma de contrato individual – pessoa física(cada vez mais raros) têm seus indicies de reajustes anuais definidos pela ANS(Agência Nacional de Saúde). Já se o seu plano for do tipo "coletivo"(mais comum), ou seja, se ele tiver sido contratado por intermédio de uma pessoa jurídica (ex: a empresa que você trabalha), os reajustes não são definidos pela ANS. Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços, os quais devem ser acordados mediante negociação entre as partes e devidamente comunicados à esta Agência em até 30 dias da sua efetiva aplicação.

 

Além do reajuste anual, aplica-se aos contratos o reajuste em decorrência da mudança de faixa etária do beneficiário. A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

 

Contudo, não obstante o contrato coletivo não possua o mesmo tratamento do contrato individual, nem por isso deixa de estar submetido à legislação de consumo. Muito embora exista cláusula neste tipo de plano que mencione a possibilidade de reajuste com base na sinistralidade, à vista do dever de transparência e informação impostos ao fornecedor, impõe-se o reconhecimento de sua abusividade.

 

Esta cláusula de sinistralidade mostra-se obscura, quando se limita a consignar, como num exemplo concreto, que “as Taxas Mensais de Manutenção, expressas em Reais, serão corrigidas com base na variação dos custos dos serviços hospitalares e/ou médicos, dos preços dos insumos utilizados na prestação desses mesmos serviços e dos custos administrativos respeitado os limites que estabelecem as normas para reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos e produtos privados de assistência à saúde a serem editadas pela ANS Suplementar ou outro órgão competente”.

 

Ora, a ausência de disposição clara autorizando o aumento em razão da desproporção entre receitas e despesas que, diga-se, deveriam ser comprovadas, acaba sujeitando o usuário à variação de preço de maneira unilateral, causando flagrante infração ao disposto no artigo 51, IV, da Lei nº 8078/90, plenamente aplicável à espécie, nos termos do verbete da Súmula nº 469, do E. Superior Tribunal de Justiça.

Ademais, salienta-se que a Lei nº 9656/98, em seu artigo 16, XI, expressamente dispõe que os contratos devem trazer com clareza “os critérios de reajuste e revisão das prestações pecuniárias”.

 

Portanto, e assim o Poder Judiciário tem se posicionado em decisões favoráveis ao consumidor no sentido de que, independentemente da existência de autorização da agência reguladora, não se pode suprimir direitos básicos garantidos ao usuário, como o direito à informação, razão essa que é suficiente para afastar o reajuste aplicado com base unilateral por parte da operadora, apenas com base em cláusula de sinistralidade do contrato “coletivo”, determinando-se, por ausência de previsão diversa, a utilização dos índices  anuais divulgados pela ANS aos planos individuais e familiares, coibindo-se o abuso praticado.

 

THIAGO AMARAL BARBANTI, OAB/SP nº 214.654 e RAFAEL RAMOS, OAB/SP nº 319.067.


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